amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
30/10/2025
Dados de Beneficiário
3-Número da Guis Principal
5-Senha
EX2025020476719
9-Validade da Carteira
S-Número da Carteira
435226126
Dados de solicitante
13-Código na operadora
2660536
15- Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Items Assistencials Solicitados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
14-Nome do Contratado
PEDRO PAIVA MELO
10-Nome
MARIA CLARISSE PEREIRA DE PERRET
6-Data de Validade da Senha
29/12/2025
89-Nome Social
2- N° Guía no Prestador 477386928seq001
7-Número da Guia Atribuido pela Operadors
477386928
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselbe
1018639
18-UF
RJ
19-Código CBO
225320
20-Assinatura do Profissional Solicitante
21-Caráter de Atendimento
22-Data da Solicitação
30/10/2025
24-Tabela
01-22
25-Código de Procedimento ou item assistencial
40202666
26-Descrição
23-Indicação Clinica
DIARREIA PERSISTENTE
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
02-LL
03-LU
04-LU
05-LU
Dados de contratado executante
29-Código na Operadora
39140563
Dados de Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dades da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-ШИШИ
2-и
3-Ии
4-UNIL
30-Nome do Contratado
ASM- CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
ப
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
டப
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde Solic
1.0
23-Qtde Aut
1.0
92-Saúde Ocupacional
பப
37-Hora inicial
38-Hora final
LULU
a
:
39-Tabela 40- Código do Procedimento
22
40202666
41 - Descrição
42-Qtde.
43-Vla
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
1.0
பப:ட
a
L
பபட a
ப:ப a L
בבבב.
כככככ
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
U.LU
U.U
U.W
U.U
U.U
5-MMIII
L: a
Identificação de(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
LL
ப
56-Data de realização de Procedimento em série
01-ULU
02-
58-Observação/Justificativa
dido: 477386928 DIARREIA PERSISTENTE
de Procedimentos (RS)
YU.JU
Responsável pela Autorização
25 08:56:58
03-MUU
04 - பபப
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
لالال
51-Nome do profissional
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-\\/\______
06 - \/\_|_LL
62- Total OPME (RS)
61-Total de Materials (R$)
Cummature eneficiário by Reporting
Página: 1 de 1
L
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
LL
55-Código CBO
L
டப
L
07-MUN
08 - LLM/U/LLU
63- Total de Medicamentos (R$)
LILI
09-LLLL
10 - LLMUMLU.
64 Total de Gases medicinala (R$) Livratriz
68-Assinatura do Contratado
va
Gastroenterologfael Geral (R$)
Endoscosia Digestival
RM 52.0
Tiss-v4.01.00