2 - Folha de Rosto
COPA DOR
HOSPITAL
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
RUA FIGUEIREDO MAGALHAES 875 - RIO DE JANEIRO / RJ
FONE: 2545 - 3600
Registro:
3552160
INTERNO
Prontuário:
000680140
Procedimentos Previstos: 10102019
Convênio: SUL AMERICA / ESPECIAL100 EMP
EEQ03
VISITA HOSPITALAR PACIENTE INTERNAD
Lelto:
DATA:
18/10/2025
HORA:
14:23:52
Clinica:
ONCOLOGIA CLINICA
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Nome
:
Nome Social:
Nascimento:
MARIA GABRIELA BELLO PITA FREGA
Telefone:
03/01/1975
50a 9m 15
Natural de :
Ident.:
21984050306
Est.Civil: OUTROS
096065610
Celular:
Sexo:
CPF:
21984050306
FEMININO
07753779702
Cor:
Profissão:
BRANCA
Endereço
:
Cidade
RUA EDWALDO DE VASCONCELOS, 65
RIO DE JANEIRO
Bairro:
CEP:
RECREIO DOS BANDEIRANTES
22795385
Estado:
RJ
Filiação
:
Responsav:
Ident. Resp:
CLAUDINO ANTONIO RAMON PITA e DAISY DE OLIVEIRA BELLO
MARIA GABRIELA BELLO PITA FREGA
096065610
Conjuge:
Segurado
Ident. Seg:
MARIA GABRIELA BELLO PITA FREGA
096065610
Matricula
:
54588888020578180022
Gula:
Telefone: (21)98405-0306
CPF:
077.537.797-02
Telefone: 21984050306
CPF:
077.537.797-02
20491217
Grau Parentesco BIOMEDICO
Senha:
Validade:
19/10/2025
Prev.Saída: 19/10/2025
Intern.
:
18/10/2025
Médico: IVAN MOREIRA JUNIOR
EVOLUCAO
LABORATORIO
MEDICA
ECGS
Observação: aguardando autorização
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita (m) e autoriza(m), pela presente, a internação do
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo pagamento
dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde,nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente, inexistindo
entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na conta
responsável e médicos;
hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes paciente e/ou
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendada
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
paciente.
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é beneficiário,
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despesas
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do contrato,
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu responsável,
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total ou parcial, o
pelo convênio.
praticando os preços da tabela própria.
MARIA GABRIELA BELLO PITA FREGA
NSocial:
Nasc: 03/01/1975
Pront: 000680140
Idade: 50a9m17d
Sexo: F
Con/Pla: SUL AMERICA/ESPECIAL100 EMP
Intern: 18/10/2025
CPF: 07763779702
Pass:
- 14:21
Id: 096065610
Atend: 3552160
Leito: 1111
Registro: 3552100