BR
PETROBRAS
1-Registro ANS
422631
3-Numero da Guia Principal
4- Data da Autonização
Dados do Beneficiário
B-Numero da Cartera
10-Nome
Dados do Solicitante
5-Senha
070004375503
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
19-Validade da Carteira
2- N° Gula no Prestador 8069498000000
6-Data de Validade da Senha
7-Número da Guia Atribuido pela Operadora
SABRINA SOUZA DA SILVA ALVES
14 Nome do Contratado
IMPAR SERVICOS HOSPITALARES SA
13-Codigo na Operadora
60884855001207
15-Nome do Profissional Solicitante
RICARDO FRANCISCO FAVILLA EBECKEN
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitados
21-Caráter do Atendimento
1
24-Tabela
22-Data da Solicitação
05/11/2025
23-Indicação Clinica
25-Código do Procedimento ou Item Assistencial 26-Descrição
Dados do Contratado Executante
29-Codigo na Operadora
60884855001207
30- Nome do Contratado
IMPAR SERVICOS HOSPITALARES SA
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
23
89-Nome Social
16-Conselho Profissional 17-Número no Conselho
06
5224725
18-UF
33
19-Código CBO
225310
12-Atendimento a RN
N
20-Assinatura do Profissional Solicitante
90-Indicador de Cobertura Especial
27-Qtde. Solic
28-Qtde, Aut
33-Indicação de Acidente (Acidente ou Doença Relacionada)
9
34-Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento
91 - Regime de atendimento
01
92-Saúde Ocupacional
Dados da Execução/Procedimentos Exames Realizados
37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela
36-Data
40-Codigo do Procedimento 41-Descrição
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq Ref. 49-Grau Part
50-Código na operadora/CPF
51-Nome do Profissional
56-Data de Realização de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiario ou Responsável
1-
2-
'
58-Observação/Justificativa
53-Total de Procedimentos (R$)
3.
6-
60-Total de Taxas e Aluguéis (R$)
61-Total de Materiais (R$)
62-Total de OPME (R$)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
ALINE.
67-Assinatura do Beneficiano ou Responsavel
exobing
42-Qtde 43-Via
44-Tec
45-Fator Red/Acresc
31-Código CNES
3065634
46-Valor Unitário (R$) 47-Valor Total (R$)
52-Conselho Profissional.
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
7.
8-
$3-Total de Medicamentos (R$)
64 Total de Gases Medicinais (R$)
9-
10-
65-Total Geral (R$)
68-Assinatura do Contratado
Data/Hora: 05/11/2025 10:34:14
Conta/Lote:
Atendimento: 8069498
Convênio:
PETROBRAS PETROLEO (REDUC)
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