Hospital
DO São
Lucas
Copacabana
DATA:
HORA:
23/10/2025
11:30
IMP. POR: 3RRJ2SV093ANA
Responsável Técnico - Dr. José Armando Zampar Cortez - CRM: 52.128043-0
DT. NASC: 12/05/1972
-
53Anos SEXO: Fem.
ACIENTE: 3637382 SOLANGE PASTANA DE GOES
ATENDIMENTO: 8027872 Internacao CC-14
RESPONSÁVEL: SOLANGE PASTANA DE GOES
JOSE LEONARDO ROCHA DE FARIA
BRADESCO SAUDE
MÉDICO:
CONVÊNIO:
AVISO CIRURGIA 616330
DATA/HORA:
23/10/2025 11:30:18
ESPECIALIDADE: ORTOPEDIA/TRAUMATOLOG
BR TOP EMPRESARIAL APT
881678000019012
PLANO:
MATRICULA:
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PROCEDIMENTOS MÉDICOS INVASIVO-CIRÚRGICOS
Definição: De acordo com a Lei n° 12.842, de 10 de julho de 2013 em vigor, procedimentos invasivos de exclusividade médica são todos
aqueles que invadem orifícios e/ou cavidades corporais já existentes ou feitos cirurgicamente atingindo órgãos internos.
Declaro que:
1. É de livre e esclarecida vontade a realização do procedimento médico invasivo-cirúrgico denominado:
39par
la menzes + oster + Trandy Tendes + Foto + Sinovec
que será realizada pelo(a) Dr.(a): Jose Leonot
CRM N°: 5286002-6
e sua equipe.
2. Fui esclarecido que os principais riscos associados especificamente a este procedimento são:
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3. Estou ciente que em procedimentos médicos invasivos, como citado, podem ocorrer complicações gerais como sangramento, infecção,
problemas cardiovasculares e respiratórios.
4. Fui esclarecido(a) pelo(a) médico(a) sobre os benefícios, alternativas de tratamento, inclusive cirúrgico, assim como acerca das
contraindicações, riscos, inclusive de morte, complicações e via de acesso do procedimento médico invasivo-cirúrgico, indicado de acordo
com o quadro clínico, possibilidade de reintervenção, permanência no hospital superior ao previsto e transfusão de sangue.
5. Compreendo que durante o procedimento poderá(ão) apresentar-se outra(s) situação(ões) ainda não diagnosticada(s) assim como
também poderá(ão) ocorrer situação(ões) imprevisível(eis) ou fortuitas. Concordo e autorizo que o médico realize procedimentos que sejam
necessários em decorrência de situações imprevisíveis ou fortuitas.
6. Fui informado(a) que poderão ocorrer infecções por várias causas decorrentes ou não do procedimento médico invasivo-cirúrgico e, que
dependendo do tipo de procedimento poderá sobrevir uma cicatriz sujeita à formação de queloide (cicatriz alta com forma de cordão,
podendo gerar irritação local) ou ainda cicatrização hipertrófica, que não são estéticas e, independem da habilidade do cirurgião, visto que
dependem de minhas características pessoais.
7. Fui informado(a) ainda e estou ciente que para realizar uma intervenção médica invasivo-cirúrgica será necessário o emprego de
anestésico, cujos métodos, preparo (avaliação pré-operatória), as técnicas e os fármacos serão de indicação e responsabilidade exclusiva
do(a) médico(a) anestesista, porém, concordo e autorizo o(a) médico(a) assistente - cirurgião(a) a suspender o procedimento
invasivo-cirúrgico, em caso de intercorrência (fato adverso), por ocasião da aplicação do anestésico, que implique aumento do risco do ato
médico.
Foi esclarecido quanto à necessidade de que qualquer órgão ou tecido removido cirurgicamente deve ser encaminhado para exames
Complementares para esclarecimento diagnóstico ou tratamento, o qual autorizo desde já.
9. Foram observadas todas as orientações necessárias para o procedimento, bem como foram fornecidas as informações sobre o estado de
saúde do(a) paciente, incluindo doenças, medicações as quais apresentou alergia, medicações em uso contínuo ou eventual, sem nada
ocultar, tendo recebido orientação quanto à necessidade de suspensão ou manutenção dessas medicações.
10. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas de maneira satisfatória. Entendo que não existe garantia sobre os
resultados e que este termo não contempla todas as complicações e riscos conhecidos e possíveis de acontecer neste
procedimento/tratamento, mas apenas os mais frequentes.
11. Li, recebi esclarecimentos e de forma compreensível pelo médico assistente e equipe, incluindo o direito de revogação do consentimento
dado, desde que seja feito antes do início da realização do procedimento proposto.
D
RIO DE JANEIRO - RJ
TRAV. FREDERICO PAMPLONA, 32 - CEP: 22061080 - BAIRRO: COPACABANA
FONE: 21-2545-4000
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