HOSPITAL
BALBINOT
Folha 3
AVALIAÇÃO CIRÚR
⚫ Diagnóstico:
Cirurgia Eletiva Cirurgia de Urgência/Emergência
História Clínica:
Name com
Nome : OSMAR PEREIRA PINTO FILHO
Nome Social
Sexo: M
Filiacao: AMELIA GRACIOSA PINTO
Nasc.: 31/03/1959 - 66 anos -
Regi :5023841 Pront: 000083935
Leito: HEM03
Entrada: 07/11/2025 -05:35
Conv. : BRADESCO SAUDE/IDEAL I AP
5023841
Cirurgias Prévias?
□ Não
°
Sim > Qual?
Preencher marcando apenas os itens pertinentes: Não se aplicam
☐ Anticoagulado
☐ Álcool
Diabetes Mellitus
☐ Doenças Respiratórias
Doença Infectocontagiosa
☐ Doença Renal
☐ Doença Cardiovascular
☐ Gestação
☐ Hepatopatia
☐ Imunossuprimido
Tabaco
Outras
0
Faz uso de medicamentos regulares?
□ Não
°
Alergia medicamentosa ?
Sim > Qual?
Não
Sim > Qual?
Alergia ao látex?
□ Não
Sim > Sinalizar no agendamento cirúrgico!
0
Prevista necessidade de hemotransfusão?
□ Sim > reserva de sangue realizada? □Sim
Não > realizar antes do procedimento!
□ Não
.
Antibioticoprofilaxia indicada?
□ Não
°
Sim Qual?
Profilaxia contra trombose venosa profunda indicada?
Não
Exames:
Sim > Qual?
Órtese/Prótese □ Não Sim > Qual?
Dispositivo interno Não Sim > Qual?
口
Outras observações:
Carimbo e assinatura do cirurgião:
Cristina Righetti Pinto
Cirurgia Endovascular
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Rio de Janeiro 07 SD, 25.
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