Bradesco
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2 N° Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1 Registro ANS
005711
4- Data da Autorização
10/10/2025
3- Número da Guia Atribuído pela Operadora
125033029
5- Senha
J7V3ZT7
7 Número da Carteira
031571114974011
50 Nome Social
10 Nome
ROSELIA PERISSE DA SILVA PIQUET
Dados do Contratado Solicitante
12 Código na Operadora
133612
6 Data de Validade da Senha
18 Validade da Carteira
9 Atendimento a RN
Não
13 Nome do Contratado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
14 Nome do Profissional Solicitante
Klinger Braganca da Rocha Freitas
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19 Código na Operadora / CNPJ
133612
15 Conselho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
413737
17 UF
RJ
20 Nome do Hospital/ Local Solicitado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
18 Código CBO
320 MEDICO
21 Data Sugerida para Internação (Real)
04/11/2025
22 Caráter do
23-Tipo de
ELETIVO
2
24 Regime de Internação 25 Qtde. Diárias
HOSPITAL-DIA
0
26 Previsão de uso de OPME
27 - Previsão de uso de Quimioterápico
28 Indicação Clínica
DN: DC: DA: ; : ; P: ; GR: ; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: CATARATA EM OLHO ESQUERDO
29 CID 10 Principal
30 - CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
-
33 Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
34 - Tabela
35 Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
16
30306027
Dados de Autorização
39 Data Provável da Admissão
10/10/2025
42 Código na Operadora / CNPJ autorizado
45 Observação / Justificativa
FACECTOMIA C/ LENTE INTRAOCULAR C/ FACOEMULSIFIC
40 Qtde. Diárias Autorizadas
0
43 Nome do Hospital / Local Autorizado
41 Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
37 Qtde. Solic.
38 Qtde. Aut.
1
wwwwwwwwww.
44 Código CNES
1
ADM(REDE NACIONAL (0) - PL. INDIVIDUAL) MED(PROCEDIMENTO PADRONIZADO - AUTORIZADO INTEGRAL. PROCEDIMENTOS E OPMES AUTORIZADOS CONFORME SOLICITAÇÃO
MÉDICA.
) FIN(c/acomp)
46 Data da Solicitação
47 Assinatura do Profissional Solicitante
48 Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 Assinatura do Responsável pela Autorização
|
10/10/2025
I
ROSELIA PERISSE DA SILVA PIQUET
KLINGER FREITAS
BRADESCO SAUDE
03/00145570
88 A F NASC.: 07/06/1937
NACIONAL EMPRESA 04/11/2025
INT PRONT: 841062 02 AP
031571114974011
APARTAMENTO
Gerado em: 04/11/2025 07:16
09:00 → 09:20 In
سنا